盐城师范学院大学生心理危机干预工作记录表

1、学生基本情况

姓名

性别

生源地

出生年月

学号

年级

学院

联系电话

2、学生基本家庭状况

姓名

与学生关系

年龄

受教育程度

职业

月收入

3. 学生成长经历

抚养其长大的人

最亲近的人

父母双方家族三代内有无类型案例：

学生成长过程中有无重大事件发生：

有无就诊专科医院,有无相关诊断：

4、危机情况介绍

(症状表现、起因、过程、情绪及其它状况，所在学院辅导员或学生采取哪些措施）

5、二级学院老师谈话记录（包括时间、地点、内容及谈话人等）

6、目前有无专科医院诊断

7、学院干预措施：（是否联系过父母、父母是否来陪伴学生并带去医院检查等）

8、中心干预措施